Contoh format Surat Permohonan

Contoh : Surat Permohonan

Surabaya, 9 April 2011

K e p a d a :

Yang terhormat Bapak Ketua

Pengadilan Negeri (1) Surabaya

di – S u r a b a y a.-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Hadi Maryono S.H., Advokat, berkantor di jalan Sidosermo No. 22B, Surabaya, berdasarkan surat kuasa ttgl. 28 Maret 2011, terlampir, bertindak untuk dan atas nama Tuan : Adi Fariyadi, bertempat tinggal di jalan krukah No. 40 surabaya, dengan ini hendak menanda tangani dan memajukan surat permohonan ini. Selanjutnya akan disebut PEMOHON.

Adapun mengenai permohonanya adalah sebagai berikut :

Bahwa pemohon pada tanggal 30 Januari 2009 di Surabaya telah menikah dengan isteri pemohon yang bernama Afifatul Alfiah, seperti terbukti pada petikan akta perkawinan No. 120/2009 ttgl. 4 Februari 2009 yang telah dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Surabaya (foto copy, terlampir);

Bahwa selama dalam ikatan perkawinan dengan isteri pemohon tersebut, telah dilahirkan seorang anak perempuan yang diberi nama Amalia, pada tanggal 1 Januari 2010 pukul 20.00 W.I.B di kota Surabaya;

Bahwa tentang kelahiran anak perempuan tersebut telah dicatat dalam daftar buku tentang kelahiran yang disediakan bagi Warga Negara Indonesia berdasarkan Stbl.1933 No. 75 juncto Stbl. 1936 No.607 di Kantor Catatan Sipil di Bandung;

Bahwa dalam akta kelahiran anak pemohon tersebut, terdapat suatu kekeliruan , di mana seharusnya tertulis anak perempuan dari suami-isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah, telah dicatat sebagai anak laki-laki dari suami-isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah, seperti terbukti dari petikan Akta kelahiran No.200/2009 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil di Surabaya (foto copie, terlampir)

Bahwa berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Dokter Eduardo di Surabaya tgl 1 Januari 2009, terbukti bahwa pada tanggal 1 januari 2009 telah dilahirkan seorang anak perempuan yang diberi nama: Amalia, dari seorang ibu bernama Afifatul Alfiah dan ayahnya Adi Fariyadi;

Bahwa pemohon sebagai ayah dari anak tersebut sangat berkepentingan sekali, agar terhadap akta kelahiran yang keliru mengenai jenis kelamin dari anak pemohon tersebut agar diperbaiki.

Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, pemohon mohon dengan hormat sudilah kiranya Pengadilan Negeri di Surabaya berkenan menetapkan:

 Menagbulkan permohonan pemohon tersebut di atas;

 Memerintahkan atau setidak-tidaknya memberikan kuasa pada pegawai Catatan Sipil di Surabaya untuk memperbaiki Akta kelahiran No.200/2009 yang terdapat dalam daftar buku tentang kelahiran bagi Warganegara Indonesia berdasarkan Stb. 1933 No. 75 juncto Stb. 1936 No. 607 terhadap perkataan: “ anak laki-laki dari suami isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah “ dicoret dan sebagai gantinya ditulis “anak perempuan dari suami isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah”

Hormat kuasa pemohon,

(Hadi Maryono S.H.,)