contoh format dispensasi nikah

Jakarta, ..............

Hal : Dispensasi Nikah

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan

Jakarta Selatan





Assalamu'alaikum wr. wb.



Kami yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama :

Umur : tahun, agama Islam

Pekerjaan :

Tempat kediaman di : Dususn RT.- RW.- Kecamatan Kabupaten Jakarta Selatan, sebagai Pemohon;



Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon :

Nama :

Tanggal lahir : .............. (umur 110 tahun, 8 bulan)

Agama : Islam

Pekerjaan :

Tempat kediaman di : Dusun ... RT. ... RW. ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Malang

dengan calon istrinya :

Nama :

Umur : tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :

Tempat kediaman di :

yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ;

2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan karena keduanya telah bertunangan sejak bulan yang lalu dan hubungan keduanya sudah sedemikian eratnya, sehingga Pemohon sangat khawatir akan terjadi perbuatan yang dilarang oleh ketentuan hukum Islam apabila tidak segera dinikahkan

3. Bahwa antara anak Pemohon dan calon istri tersebut tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;

4. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala keluarga serta telah bekerja sebagai dengan penghasilan tetap setiap harinya Rp. ,- ( rupiah). Begitupun calon istrinya sudah siap pula untuk menjadi seorang istri dan atau ibu rumah tangga;

5. Bahwa orang tua calon istri anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;

6. Bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, dalil-dalil Pemohn telah sesuai dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 Pasal 7 dan peraturan lain yang berkaitan dengan itu;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Jakarta Selatan segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon bernama untuk menikah dengan calon istri bernama ;

3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

4. Atau menjatuhkan keputusan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.



Pemohon,