Kamis, 26 Mei 2011

Contoh format Surat Permohonan

Contoh : Surat Permohonan

Surabaya, 9 April 2011

K e p a d a :
Yang terhormat Bapak Ketua
Pengadilan Negeri (1) Surabaya
di – S u r a b a y a.-


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Hadi Maryono S.H., Advokat, berkantor di jalan Sidosermo No. 22B, Surabaya, berdasarkan surat kuasa ttgl. 28 Maret 2011, terlampir, bertindak untuk dan atas nama Tuan : Adi Fariyadi, bertempat tinggal di jalan krukah No. 40 surabaya, dengan ini hendak menanda tangani dan memajukan surat permohonan ini. Selanjutnya akan disebut PEMOHON.
Adapun mengenai permohonanya adalah sebagai berikut :
Bahwa pemohon pada tanggal 30 Januari 2009 di Surabaya telah menikah dengan isteri pemohon yang bernama Afifatul Alfiah, seperti terbukti pada petikan akta perkawinan No. 120/2009 ttgl. 4 Februari 2009 yang telah dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Surabaya (foto copy, terlampir);
Bahwa selama dalam ikatan perkawinan dengan isteri pemohon tersebut, telah dilahirkan seorang anak perempuan yang diberi nama Amalia, pada tanggal 1 Januari 2010 pukul 20.00 W.I.B di kota Surabaya;
Bahwa tentang kelahiran anak perempuan tersebut telah dicatat dalam daftar buku tentang kelahiran yang disediakan bagi Warga Negara Indonesia berdasarkan Stbl.1933 No. 75 juncto Stbl. 1936 No.607 di Kantor Catatan Sipil di Bandung;
Bahwa dalam akta kelahiran anak pemohon tersebut, terdapat suatu kekeliruan , di mana seharusnya tertulis anak perempuan dari suami-isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah, telah dicatat sebagai anak laki-laki dari suami-isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah, seperti terbukti dari petikan Akta kelahiran No.200/2009 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil di Surabaya (foto copie, terlampir)
Bahwa berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Dokter Eduardo di Surabaya tgl 1 Januari 2009, terbukti bahwa pada tanggal 1 januari 2009 telah dilahirkan seorang anak perempuan yang diberi nama: Amalia, dari seorang ibu bernama Afifatul Alfiah dan ayahnya Adi Fariyadi;
Bahwa pemohon sebagai ayah dari anak tersebut sangat berkepentingan sekali, agar terhadap akta kelahiran yang keliru mengenai jenis kelamin dari anak pemohon tersebut agar diperbaiki.
Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, pemohon mohon dengan hormat sudilah kiranya Pengadilan Negeri di Surabaya berkenan menetapkan:
 Menagbulkan permohonan pemohon tersebut di atas;
 Memerintahkan atau setidak-tidaknya memberikan kuasa pada pegawai Catatan Sipil di Surabaya untuk memperbaiki Akta kelahiran No.200/2009 yang terdapat dalam daftar buku tentang kelahiran bagi Warganegara Indonesia berdasarkan Stb. 1933 No. 75 juncto Stb. 1936 No. 607 terhadap perkataan: “ anak laki-laki dari suami isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah “ dicoret dan sebagai gantinya ditulis “anak perempuan dari suami isteri: Adi Fariyadi dan Afifatul Alfiah”


Hormat kuasa pemohon,




(Hadi Maryono S.H.,)

1 komentar:

blogger indonesia mengatakan...

KISAH CERITA SAYA SEBAGAI NAPI TELAH DI VONIS BEBAS, BERKAT BANTUAN BPK PRIM HARYADI SH. MH BELIAU SELAKU PANITERA MUDA DI KANTOR MAHKAMAH AGUNG (M.A) DAN TERNYATA BELIAU BISA MENJEMBATANGI KEJAJARAN PA & PN PROVINSI JUGA.

Assalamu'alaikum sedikit saya ingin berbagi cerita kepada sdr/i , saya adalah salah satu NAPI yang terdakwah dengan penganiayaan pasal 351 KUHP dengan ancaman hukuman 2 Tahun 8 bulan penjara, singkat cerita sewaktu saya di jengut dari salah satu anggota keluarga saya yang tinggal di jakarta, kebetulan dia tetangga dengan salah satu anggota panitera muda perdata M.A , dan keluarga saya itu pernah cerita kepada panitera muda M.A tentang masalah yang saya alami skrg, tentang pasal 351 KUHP, sampai sampai berkas saya di banding langsun ke jakarta, tapi alhamdulillah keluarga saya itu memberikan no hp dinas bpk PRIM HARYADI SH.MH Beliau selaku panitera muda perdata di kantor M.A pusat, dan saya memberanikan diri call beliau dan meminta tolong sama beliau dan saya juga menjelas'kan masalah saya, dan alhamdulillah beliau siap membantu saya setelah saya curhat masalah kasus yang saya alami, alhamdulillah beliau betul betul membantu saya untuk di vonis dan alhamdulillah berkat bantuan beliau saya langsun di vonis bebas dan tidak terbukti bersalah, alhamdulillah berkat bantuan bpk prim haryadi SH. MH beliau selaku ketua panitera muda perdata di kantor Mahkamah Agung R.I no hp bpk DR Prim Haryadi SH.MH 📞 0853-2174-0123. Bagi teman atau keluarga teman yang lagi terkenah musibah kriminal, kalau belum ada realisasi masalah berkas anda silah'kan hub bpk prim haryadi semoga beliau bisa bantu anda. Wassalam.....

Posting Komentar

 
Design by Free WordPress Themes | Bloggerized by Lasantha - Premium Blogger Themes | Lady Gaga, Salman Khan